Preview

Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии

Расширенный поиск

Современные практики иммунизации детей, экспонированных ВИЧ и ВИЧ-инфицированных

https://doi.org/10.36233/0372-9311-2020-97-4-10

Полный текст:

Аннотация

Цель исследования — на основании изучения современных практик вакцинопрофилактики в рамках Национального календаря профилактических прививок (НКПП) скорректировать тактику иммунизации детей, экспонированных ВИЧ и ВИЧ-инфицированных.
Материалы и методы. По информации в амбулаторной карте пациента, карте профилактических прививок и истории развития ребенка проведен анализ полноты и своевременности иммунизации 216 детей, экспонированных ВИЧ, и 198 ВИЧ-инфицированных детей. Контрольную группу составили 100 детей, рожденных от матерей с отрицательным ВИЧ-статусом. Для изучения приверженности прививкам был проведен опрос 160 родителей детей, состоявших на диспансерном учете по ВИЧ-инфекции.
Результаты. Установлено, что, несмотря на отсроченное проведение прививок, охват детей вакцинацией против основных инфекций НКПП составлял 94,4–97,5%. Наибольшие трудности в реализации НКПП возникали при иммунизации детей до 2 лет. «Упущенные возможности» при иммунизации в дальнейшем привели к нарушению календарных сроков прививок и проведению их в более старшем возрасте. Число «пропущенных прививок» в исследуемой когорте не превышало критерии, рекомендованные ВОЗ (10%) и составляло по отдельным видам прививок (АКДС и полиовакцина) 5,8%.
Доля детей, вакцинированных против туберкулеза в родильном доме, в группе ВИЧ-экспонированных была в 2 раза меньше, чем в контрольной, однако различий в частоте формирования вакцинальной аллергии в группах не выявлено.
В процессе вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) количество CD4-лимфоцитов соответствовало параметрам возрастной нормы. По сравнению с исходными данными изменений в иммунном статусе привитых не зарегистрировано.
Организационными упущениями при иммунизации детей с ВИЧ-инфекцией были использование живой полиовакцины, 3-кратная схема прививок против вирусного гепатита В у детей из групп риска, а также вакцинация против туберкулеза при отсутствии трехэтапной химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.
При оценке приверженности прививкам родителей установлено, что 85% респондентов считали вакцинацию необходимой для профилактики инфекционных заболеваний, 11,3% затруднялись с ответом в связи с возможным риском вакцинальных реакций и отсутствием гарантированной защиты и 3,8% были против вакцинации, ссылаясь на собственное мнение. Наиболее авторитетным источником информации для большинства респондентов — как положительно настроенных по отношению к вакцинации, так и сомневающихся в ее необходимости — были медицинские работники (98,5 и 72,2% соответственно). У 33,3% негативно относящихся к прививкам источником информации также были медицинские работники.
Заключение. Проведенный анализ полноты и своевременности вакцинации в когорте ВИЧ-инфицированных и экспонированных ВИЧ детей позволил выявить наиболее проблемные вопросы, касающиеся проведения прививок в сроки, регламентированные НКПП. Дети с ВИЧ-инфекцией, имеющие 1-ю категорию иммунных нарушений на фоне ВААРТ, подлежат вакцинации в рамках НКПП в полном объеме. Использование комбинированных вакцин позволит снизить в этой когорте манипуляционную нагрузку, преодолеть выявленные несоответствия и оптимизировать НКПП.

Введение

Среди известных человечеству технологий управления эпидемическим процессом при инфек­циях с различными механизмами передачи вакцинопрофилактика считается наиболее эффективным и рентабельным мероприятием. Ее результаты на про­тяжении всей истории применения вакцин, начиная от Э. Дженнера до наших дней, настолько очевидны, что лишают аргументов любых оппонентов [1].

При всей эффективности санитарных мер, улучшении водоснабжения, появлении новых ле­карственных препаратов и технологий лечения не удалось получить таких результатов, как от массо­вой вакцинации [2][3]. Эпидемиологический кон­троль над инфекциями с помощью вакцинопрофилактики и снижение, а порой даже отсутствие заболеваемости на достаточно продолжительном отрезке привели к отрицанию необходимости про­водить прививки, особенно иммунокомпрометированным контингентам и лицам с хронической соматической патологией, тогда как именно они нуждаются в гарантированной защите от инфекции. К контингентам с высоким риском инфицирования и высокой вероятностью неблагополучных исходов заболевания относятся дети, рожденные от ВИЧ-ин­фицированных родителей: экспонированные ВИЧ (ЭвИч) и ВИЧ-инфицированные (ИВИЧ) [4]. С другой стороны, введение им иммунобиологиче­ских препаратов, содержащих живые, хотя и аттену­ированные антигены, требует взвешенного подхода к определению тактики иммунизации [5][6].

В настоящее время накоплен определенный опыт иммунизации ИВИЧ-детей и взрослых про­тив ряда инфекционных заболеваний, хотя единой стратегии вакцинации не существует. Большинство специалистов подтверждают полную безопасность для ИВИЧ-людей введения инактивированных вакцин и анатоксинов [7]. В отношении прививок живыми вакцинами единой точки зрения не су­ществует, однако поиск компромиссов неизбежен. Первоначальная практика отказа от использования у ИВИЧ-людей живых аттенуированных вакцин в последние годы была пересмотрена и скорректи­рована с учетом эпидситуации в каждой отдельно взятой стране [8].

Наиболее значимые коррективы в календарь прививок внесла ситуация по туберкулезу. Перво­начальные рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1987 г. об обязательных прививках детей от ИВИЧ-родителей в 2007 г. были отменены в связи с регистрацией у вакцинирован­ных диссеминированной БЦЖ-инфекции, и только в 2018 г. были окончательно определены условия, при которых вакцинация БЦЖ стала возможной и максимально безопасной [9][10].

В Свердловской области накоплен региональ­ный опыт иммунизации ЭВИЧ- и ИВИЧ-детей от ИВИЧ-родителей в рамках Национального календа­ря профилактических прививок (НКПП), однако во­просы полноты, своевременности их проведения и факторы, влияющие на приверженность прививкам родителей, ранее не изучались [2].

Цель настоящего исследования — на основа­нии изучения современных практик вакцинопрофилактики в рамках существующего НКПП скорректи­ровать тактику иммунизации ЭВИЧ- и ИВИЧ-детей.

Материалы и методы

В проспективном когортном исследовании проведен анализ полноты и своевременности вак­цинации 198 детей с ВИЧ-инфекцией и 216 детей с перинатальным контактом по ВИЧ с нереализован­ной трансмиссией вируса, состоявших на диспан­серном учете в клинико-диагностическом отделе­нии ГБУЗ СО «ОЦ СПИД».

Критериями включения в исследование были диспансерное наблюдение в клинико-диагностиче­ском отделении, проживание на территории Ека­теринбурга и вертикальный путь инфицирования. Критерии исключения — проживание за пределами Екатеринбурга и иные пути заражения.

На момент исследования средний возраст ЭВИЧ-детей составлял 3,9 ± 2,7 года (95% довери­тельный интервал (ДИ) 1,4-9,1), ИВИЧ-детей — 11,0 ± 4,4 года (95% ДИ 2,4-19,6).

В группе ЭВИЧ-детей оценивали величину вакцинального рубца и размер папулы при прове­дении пробы Манту. Вакцинальный рубец считали достаточным при его размере более 4 мм. Пробу Манту оценивали как нормергическую при величи­не папулы 5-16 мм.

Контрольную группу составили 100 детей, рожденных в родильных домах г. Екатеринбурга от матерей с отрицательным ВИЧ-статусом. Средний возраст детей в контрольной группе составлял 2,4 ± 0,3 года (95% ДИ 1,8-2,9).

Для оценки иммунного статуса ИВИЧ-детей определяли количество CD4-лимфоцитов в мо­мент постановки клинического диагноза и далее в процессе наблюдения. При оценке иммунных на­рушений в соответствующих возрастных группах руководствовались клиническими рекомендациями «ВИЧ-инфекция у детей» № 459 (2017 г.).

При анализе привитости использовали ин­формацию из карт профилактических прививок (форма № 063/у), истории развития ребенка (форма № 112/у) и амбулаторной карты пациента (форма № 025/у).

Расчет показателя проводили по так называе­мым «пропущенным детям» упрощенным методом «отсева», рекомендованным ВОЗ, по формуле:

(V1 - V3)/V1 х 100,

где V1 — количество детей, охваченных первой вакцинацией; V3 — количество детей с завершен­ной вакцинацией.

Для изучения отношения к вакцинации ро­дителей ИВИЧ-детей был проведен опрос 160 че­ловек методом анкетирования. Анкета включала 15 вопросов, часть которых характеризовала их от­ношение к вакцинации и предпочтительные источ­ники информации о прививках.

В работе использовали эпидемиологические (описательно-оценочный и аналитический) и стати­стический методы исследования. Определяли сред­неарифметическую (М), стандартную ошибку по­казателя (m) и среднее квадратическое отклонение. Оценку достоверности результатов исследования проводили по критерию Пирсона (χ2) и угловому распределению Фишера (φэмп). За величину уров­ня статистической значимости принималир < 0,05.

Результаты

ВИЧ-инфекция была выявлена у 198 детей в возрасте от 3 мес до 5 лет, средний возраст постанов­ки диагноза ВИЧ-инфекции соответствовал 15,9 ± 1,5 мес.

Высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) получали 97% детей, время назначения терапии от момента постановки диагноза в среднем составляло 28,1 ± 2,8 мес (95% ДИ 0,3-111,1). Сред­няя продолжительность жизни с ВИЧ в этой группе составляла 9,7 ± 0,3 года (ДИ 95% 6,2-15,5).

При сравнительной оценке количества CD4-лимфоцитов в динамике болезни на фоне по­стоянно проводимой ВААРТ их снижения по срав­нению с исходными показателями не установлено. В процессе наблюдения отмечено, что доля лиц, имевших на момент постановки диагноза ВИЧ-ин­фекции проявления выраженного и тяжелого им- мунодефицитного состояния, уменьшилась в 37,4 и 25,8 раза соответственно (табл. 1).

При иммунизации детей группы наблюдения ни в раннем, ни в поздних вакцинальных перио­дах не зарегистрировано снижения абсолютного и относительного количества CD4-лимфоцитов, что свидетельствует о стабильном иммунном статусе пациентов на фоне ВААРТ.

 

Таблица 1. Характеристика иммунного статуса ИВИЧ-детей (п = 198) в момент постановки диагноза ВИЧ и в процессе наблюдения на фоне проводимой ВААРТ

Table 1. Characteristics of the immune status of children with HIV infection at the time of HIV diagnosis and during follow-up against the background of HAART

Характеристика иммунного статуса

Characteristics of the immune status

В момент постановки диагноза ВИЧ-инфекции

At the time of diagnosis of HIV infection

В процессе наблюдения на фоне ВААРТ

During observation on the background of HAART

Критерий Фишера

Fisher's test

p

абс. / abs

%

абс. / abs

%

Отсутствие иммунодефицита или незначительный иммунодефицит

No or minor immunodeficiency

78

39,4

183

92,4

12,2

<0,01

Умеренный иммунодефицит

Moderate immunodeficiency

32

16,2

12

6,1

3,3

<0,01

Выраженный иммунодефицит

Expressed immunodeficiency

37

18,7

1

0,5

7,4

<0,01

Тяжелый иммунодефицит

Severe immunodeficiency

51

25,8

2

1,0

8,6

<0,01

В соответствии с НКПП все новорожденные в первые 24 ч жизни подлежали вакцинации против вирусного гепатита В. Дальнейшая схема иммуни­зации предполагала двукратное введение вакцины с интервалом 1 и 5 мес. Для отдельных категорий па­циентов, таких как дети, рожденные от женщин — носителей вирусов гепатитов В и С и потребителей инъекционных наркотиков, было предусмотрено введение дополнительной дозы вакцины.

При анализе прививочной документации ИВИЧ-детей было установлено, что 1-е введение вакцины против вирусного гепатита В в родильном доме получили 79,3% детей, а 18,2% были привиты позже, на 1-м году жизни. Основными причинами отсроченной прививки были недоношенность и патология периода новорожденности. По причине позднего старта прививок завершили вакцинацию против вирусного гепатита В к 6 мес только 24,3% (табл. 2).

 

Таблица 2. Полнота и своевременность вакцинации против вирусного гепатита В детей с ВИЧ-инфекцией (%)

Table 2. Completeness and timeliness of vaccination against viral hepatitis B in children with HIV infection (%)

Срок

Time

Вакцинация

Vaccination

I

III

24 ч / h

79,3

 

1-3 мес / months

7,3

 

4-6 мес / months

2,6

 

6 мес / months

 

24,3

7-12 мес / months

8,3

58,6

>12 мес / months

2,6

17,1

Полный вакцинальный комплекс в этой когор­те получили 91,4% при нормируемом показателе 95%. Часть детей (79,3%), наиболее уязвимых по вирусным гепатитам, подлежали введению допол­нительной дозы вакцины, однако получили ее толь­ко 46 (29,3%) детей.

Наибольшие сложности при проведении при­вивок в период новорожденности были при вакци­нации БЦЖ. Изменение стратегии ВОЗ в отноше­нии прививок БЦЖ с 2007 по 2017 г. повлияло на полноту и своевременность их проведения. Общий охват вакцинацией против туберкулеза ИВИЧ-де­тей составлял 46% (91 из 198), хотя 86,2% из них были привиты в родильном доме. При этом до 2007 г. были привиты более половины детей 57 (62,6%), в последующие годы — только 34 (37,4%).

Причинами непривитости против туберкулеза в родильном доме в когорте ИВИЧ были недоно­шенность (46,8%), отсутствие трехэтапной химио­профилактики перинатального инфицирования ВИЧ (31,9%), а после выписки из родильного до­ма — подтвержденный диагноз ВИЧ-инфекции.

В группе ЭВИЧ из 216 детей были вакцини­рованы БЦЖ-М 196 (90,7%), хотя доля привитых в родильном доме не превышала 40% (р < 0,01), и большинство были вакцинированы после 6 мес, в том числе каждый 6-й — в возрасте старше 12 мес. В контрольной группе прививку БЦЖ в родильном доме получили 82,8% (табл. 3).

 

Таблица 3. Полнота и своевременность вакцинации против туберкулеза детей, перинатально экспонированных и неэкспонированных ВИЧ

Table 3. Completeness and timeliness of vaccination against tuberculosis in children perinatally exposed and not exposed to HIV

Группа

Group

Всего детей All children

Из них / Of them

привиты

vaccinated

в том числе в сроки / including on time

не привиты not vaccinated

до 7 дней before 7 days

с 7 дней до 2 мес from 7 days to 2 months

2-5 мес/ months

6-12 меc/ months

12-24 мес/ months

позже 24 мес after 24 months

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

ЭВИЧ

HIV exposed

216

196

90,7

74

37,8

3

1,5

3

1,5

81

41,3

29

14,8

6

3,1

20

9,3

Не-ЭВИЧ Not exposed to HIV

100

99

99,0

82

82,8

5

5,1

8

8,1

4

4,0

-

-

-

-

1

1,0

Основными причинами непривитости против туберкулеза в родильном доме у ЭВИЧ-детей были отсутствие трехэтапной химиопрофилактики пери­натального инфицирования ВИЧ (35%), патология периода новорожденности и недоношенность (бо­лее 40%). В контрольной группе, наряду с патоло­гией периода новорожденности, 35,3% составляли отказы родителей от прививок.

Анализ результатов прививки БЦЖ в группе ЭВИЧ-детей показал, что из 196 привитых против туберкулеза у 141 (71,9%) ребенка в прививочной документации были отмечены размер вакцинально­го рубца и результаты пробы Манту, в контрольной группе доля таких детей составляла 89%.

Средний размер вакцинального рубца в груп­пе ЭВИЧ-детей составлял 4,1 ± 1,2 мм (95% ДИ 1,9-6,4), в том числе у 65,3% размер вакцинального рубца был более 4 мм, а величина папулы при пробе Манту у 55,3% была более 5 мм и в среднем состав­ляла 8,2 ± 3,1 мм (95% ДИ 2,1-14,3).

В контрольной группе данные показатели не отличались от таковых в группе наблюдения. Ве­личина вакцинального рубца была 4,2 ± 1,3 мм (95% ДИ 1,8-6,7), а средний размер папулы при пробе Манту — 7,4 ± 2,2 мм (95% ДИ 3,2-11,6; табл. 4).

 

Таблица 4. Частота прививочных реакций у детей, вакцинированных против туберкулеза, в анализируемых группах

Table 4. Frequency of vaccination reactions in children vaccinated against tuberculosis in the analyzed groups

Параметр

Parameter

ЭВИЧ-дети Children exposed to HIV (n = 141)

Не-ЭВИЧ-дети Children not exposed to HIV (n = 89)

X2

P

абс.

abs

%

абс.

abs

%

Вакцинальный рубец >4 мм Vaccination scar measuring >4 mm

92

65,3

51

57,3

1,5

0,2

Папула при пробе Манту >5 мм Papule with Mantoux test >5 mm

78

55,3

53

59,6

0,4

0,5

Различий в формировании прививочных реак­ций у детей исследуемых групп не выявлено, кор­реляции между размером вакцинального рубца и величиной папулы в ответ на введение туберкулина не установлено.

Вместе с тем были установлены различия в результативности прививки БЦЖ в зависимости от места ее проведения. В группе вакцинированных в родильном доме доля детей с величиной вакциналь­ного рубца более 4 мм и положительной пробой Манту составляла 53 и 46%, против 43 и 36% среди привитых в условиях поликлиники (табл. 5).

 

Таблица 5. Результаты вакцинации против туберкулеза в зависимости от места проведения прививки у ЭВИЧ- и не-ЭВИЧ-детей

Table 5. Results of vaccination against tuberculosis depending on the place of vaccination in children exposed and not exposed to HIV

Группа

Group

Всего привито

Totally vaccinated

Из них по месту вакцинации / Of which at the place of vaccination

родильный дом / maternity hospital

поликлиника / polyclinic

всего

total

в том числе / including

всего

total

в том числе / including

рубец >4 мм

scar >4 mm

папула при пробе Манту >5 мм

papule with Mantoux test >5 mm

рубец >4 мм

scar >4 mm

папула при пробе Манту >5 мм

papule with Mantoux test >5 mm

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

абс.

abs

%

ЭВИЧ

HIV exposed

196

100,0

74

37,8

39

52,7

34

45,9

122

62,2

53

43,4

44

36,1

Не-ЭВИЧ

Not exposed to HIV

99

100,0

82

82,8

45

45,5

46

26,4

17

17,2

6

32,3

7

41,2

С позиций гарантий безопасности прививки БЦЖ в 2013-2019 гг. была проведена сравнительная оценка доли вакцинальных реакций и осложнений у ИВИЧ-детей в общем количестве осложнений (21) этой прививки, зарегистрированных в медицинских организациях Свердловской области. В их структу­ре преобладали осложнения 2-й категории (БЦЖ-о- ститы и БЦЖ-остеомиелиты) — 57,1%, которые были связаны с нарушением инструкции по приме­нению препарата либо с индивидуальной реактив­ностью ребенка, и 42,9% приходилось на ослож­нения 1-й категории (регионарные лимфадениты), развитие которых обусловили нарушения техники вакцинации.

В ИВИЧ-группе после прививки БЦЖ были за­регистрированы 4 случая поствакцинальных ослож­нений, что составило 19% от суммы осложнений прививки БЦЖ, зарегистрированных в Свердлов­ской области: 2 случая регионарного лимфаденита и по 1 случаю генерализованной и диссеминиро­ванной БЦЖ-инфекции, последний с летальным исходом. Причиной генерализации процесса было отсутствие трехэтапной химиопрофилактики пере­дачи ВИЧ от матери ребенку и тяжелая форма им- мунодефицитного состояния к моменту постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

По прививкам против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, старт которых прихо­дится на возраст 3 мес, было установлено, что в ИВИЧ-группе их получили только 33,2% детей, остальные 66,8% были привиты в более старшем возрасте.

Количество медицинских отводов от приви­вок и отказов родителей было незначительным и не превышало 5%.

В связи с поздним стартом прививок имело место запаздывание окончания вакцинального ком­плекса, а также 1-й и возрастных ревакцинаций. Во 2-е полугодие жизни были вакцинированы 72,7% детей, 15,3% завершили регламентированный НКПП комплекс только на 2-м году жизни (табл. 6).

 

Таблица 6. Полнота и своевременность вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита ИВИЧ-детей (%)

Table 6. Completeness and timeliness of vaccination against diphtheria, tetanus, pertussis and poliomyelitis in HIV-infected children (%)

Срок, мес

Time, months

Вакцинация

Vaccination

Ревакцинация

Revaccination

I

II

3

33,2

 

 

4-6

31,6

 

 

6

 

11,9

 

7-12

25,7

72,7

 

>12

9,6

15,3

 

18

 

 

13

>18

 

87

 

В результате полный вакцинальный комплекс из 3 введений АКДС-вакцины и полиовакцины по­лучили 176 (88,9%) детей.

Из числа первично вакцинированных АКДС и полиовакциной комплекс из 3 прививок получили 94,2%. Следовательно, число «пропущенных де­тей» по критериальной оценке ВОЗ составило 5,8%, т.е. было ниже пороговых значений (10%).

Первичную ревакцинацию АКДС и полиовакциной в декретированном возрасте получили 81,3% детей, следовательно, детей с незавершенным ком­плексом (первичная ревакцинация) было 18,7%, что в 1,9 раза превышало порог, установленный ВОЗ по количеству «пропущенных детей» (р < 0,01).

Полнота охвата последующими ревакцина­циями против дифтерии и столбняка в декретиро­ванном возрасте составляла 63,2-67,7%, против полиомиелита — 67,6-79,8% (рисунок) при норми­руемом показателе 95%.

 

Привитость против дифтерии, столбняка и полиомиелита детей с ВИЧ-инфекцией.

Vaccination against diphtheria, tetanus and poliomyelitis in children with HIV infection.

 

В процессе анализа у 70 (37,4%) ИВИЧ-детей были установлены факты иммунизации живой полиомиелитной вакциной, хотя ни у одного из при­витых не было зарегистрировано постпрививочных реакций.

При анализе своевременности вакцинации против краснухи, кори и эпидемического паротита нельзя не отметить, что, несмотря на нарушения графика календарных прививок, против краснухи были привиты 95,5%, а против кори и эпидемиче­ского паротита — 96,7% детей, в том числе 63% в декретированном возрасте.

Ревакцинация против кори и эпидемического паротита была проведена у 86,6% детей, против краснухи — у 84,1%, в том числе в декретирован­ном возрасте — у 76,1 и 64,6% соответственно.

Для оценки отношения к прививкам родите­лей детей с ВИЧ-инфекцией был проведен опрос 160 респондентов; из них 83,1% были родителями и 16,9% — опекунами. Большинство (70%) респонден­тов относились к возрастной группе до 40 лет; 81,3% имели среднее специальное и высшее образование.

Значительная доля (85%) респондентов счита­ли, что прививки необходимы, т.к. они защищают от инфекционных заболеваний, хотя каждый деся­тый (11,3%) из опрошенных не определился с отве­том и 3,8% были против вакцинации.

Наиболее значимыми для родителей и опе­кунов были прививки против туберкулеза (78,1%) и вирусного гепатита (77,5%). Рейтинги прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита, коклюша, дифтерии и столбняка были несколько ниже (73,1%).

Среди родителей, которые сомневались в эф­фективности прививок и были против них, основ­ной причиной было беспокойство по поводу воз­никновения поствакцинальных реакций (42,4%) и отсутствия гарантированной защиты от инфекции после вакцинации (36,4%). У детей 57 (35,6%) ре­спондентов были зарегистрированы обычные ре­акции после постановки прививок. Наиболее часто (64,4%) возникали общие реакции в виде подъема температуры тела до 38°С и общего недомогания, и у 30% были местные реакции.

Для уточнения источников получения инфор­мации о прививках родителям предложили проранжировать эти источники и их значимость по 7 пози­циям (медицинские работники, родственники, зна­комые, телевидение, информация из СМИ, печатная продукция), указав наиболее авторитетные для них. Установлено, что из источников получения инфор­мации на 1-й ранговой позиции во всех группах бы­ли медицинские работники (66,7-92,6%); на 2-й и 3-й — интернет и печатная продукция (табл. 7).

Таблица 7. Источники получения информации о прививках среди родителей и опекунов ИВИЧ-детей (%)

Table 7. Sources of information on vaccinations among parents and guardians of children with HIV infection (%)

Источник информации

Sources of information

Отношение родителей к иммунизации / Parental attitudes towards immunization

положительное / positive (n = 136)

неоднозначное / ambiguous (n = 18)

негативное / negative (n = 6)

Медицинские работники

Medical workers

92,6

77,7

66,7

Телевидение, радио

Television, radio

1,5

5,6

0,0

Интернет

Internet

2,9

11,1

16,7

Печатная продукция

Printed products

2,2

0,0

0,0

Научные исследования

Scientific research

0,0

0,0

16,6

Коллеги по месту работы

Colleagues

0,7

0,0

0,0

Не имею информации

I have no information

0,0

5,6

0,0

Наиболее авторитетный источник

Most authoritative sourcе

Медицинские работники

Medical workers

98,5

72,2

33,3

Телевидение, радио

Television, radio

0,7

0,0

0,0

Интернет

Internet

-

5,6

16,7

Родственники

Relatives

0,7

0

16,7

Родители других детей, знакомые

Parents of other children, acquaintances

0,0

5,6

0,0

Научная литература

Scientific literature

0,0

0,0

16,7

Собственное мнение

Own opinion

0,0

16,7

16,7

Наиболее авторитетным источником информа­ции для лиц, положительно настроенных по отно­шению к прививкам, и даже среди сомневающихся в их эффективности были медицинские работники (98,5 и 72,2%). Лица, негативно относящиеся к вак­цинации, считали, что имеют собственное мнение о прививках, однако источником информации у 33,3% из них также были медицинские работники.

Обсуждение

В современных условиях в отношении детей, рожденных от ИВИЧ-женщин, сохраняется неод­нозначное толкование понятия «иммунодефицит», хотя известно, что ВИЧ-инфекция сама по себе не всегда определяет наличие иммунодефицита.

При положительной практике вакцинопрофилактики ИВИЧ- и ЭВИЧ-детей в Свердловской об­ласти вопросы тактики иммунизации живыми вак­цинами требуют обсуждения.

Целесообразность вакцинации должна рассма­триваться в контексте сравнительной оценки поль­зы, которую она может принести, и опасности ос­ложнений, которые она может вызвать, с поиском компромисса.

В проведенном исследовании по оценке свое­временности и полноты вакцинации ИВИЧ- и ЭВИЧ-детей установлено, что полнота охвата их прививками против большинства инфекций соглас­но НКПП составляла 94,4-97,5%.

Наибольшие затруднения в части соблюдения календарных сроков прививок возникали в отноше­нии детей в возрасте до 2 лет, на который прихо­дится наибольшее количество профилактируемых инфекций и число введений иммунобиологических лекарственных препаратов.

В период новорожденности наиболее низкие показатели охвата прививками в родильном доме были при вакцинации против туберкулеза. При­чиной отсроченной прививки БЦЖ у ЭВИЧ-детей было отсутствие трехэтапной химиопрофилактики, тогда как у ИВИЧ-детей — неоднократно меняв­шаяся стратегия проведения прививок БЦЖ и нор­мативная база. В результате около 60% ЭВИЧ-детей были привиты против туберкулеза только во 2-м полугодии жизни. Итоговые показатели полноты охвата прививками против туберкулеза в этой ко­горте составили 90,3%, хотя и отставали от анало­гичных показателей в контрольной группе здоро­вых детей (98%).

При сравнительной оценке частоты формиро­вания вакцинального рубца в группах наблюдения и контрольной, а также поствакцинальной аллергии по результатам пробы Манту достоверных разли­чий не установлено, что подтверждает результа­ты других исследований, где детей, рожденных от ИВИЧ-матерей, прививали вакциной БЦЖ-М на 3–7-й день жизни при отсутствии общих противо­показаний для вакцинации против туберкулеза [8].

Более того, у детей, получивших прививку БЦЖ в родильном доме, частота формирования вак­цинального рубца и поствакцинальной аллергии была даже несколько выше по сравнению с приви­тыми в поликлинике: 53 и 46% против 43 и 36%.

В анамнезе у 35,6% ИВИЧ-детей были зареги­стрированы реакции на прививки, в структуре кото­рых 64,4% составляли общие реакции в виде подъ­ема температуры тела до 38°С и 30% — местные.

В процессе исследования были проанализи­рованы 4 случая поствакцинальных осложнений 2-й категории в ответ на введение вакцины БЦЖ. Причинами возникновения осложнений стало иммунодефицитное состояние вследствие отсутствия трехэтапной химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и тяжелая форма иммунодефицитного состояния к моменту постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

В исследованиях других авторов показана аб­солютная безопасность ранней вакцинации БЦЖ-М детей с реализованной перинатальной ВИЧ-инфек­цией при отсутствии поствакцинальных осложне­ний [8].

«Упущенные возможности» иммунизации в декретированных возрастных группах приводят к пролонгированию сроков завершения вакцинально­го комплекса прививок против вирусного гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита, в том числе возрастных ревакцинаций, и наруше­нию календарного графика прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита. Аналогичные выводы были сделаны учеными из Китая, где охват прививками ИВИЧ-детей в рамках Национально­го календаря составлял 70,9-77,7%, что было зна­чительно ниже, чем на общенациональном уровне (>97%) [9].

ВААРТ является гарантом безопасности им­мунизации ИВИЧ-детей, особенно в случаях при­менения живых вакцин, т.к. снижает вирусную на­грузку и риски формирования иммунодефицитного состояния. У детей с выраженным и тяжелым иммунодефицитным состоянием назначение ВААРТ приводит к восстановлению абсолютного и относи­тельного количества CD4-лимфоцитов.

Данные об изучении приверженности при­вивкам родителей ИВИЧ-детей свидетельствовали об их понимании необходимости вакцинопрофилактики как инструмента сбережения здоровья. В этой когорте наиболее авторитетным источни­ком информации о прививках были медицинские работники.

В данной статье не представлены материалы по оценке гуморального иммунитета к вводимым вакцинным антигенам, т.к. их результаты находятся в обработке.

Заключение

Проведен анализ полноты и своевременности вакцинации в когорте ИВИЧ- и ЭВИЧ-детей, по результатам которого было установлено, что ох­ват прививками детей в рамках НКПП составил 94,4-97,5%, однако были выявлены нарушения сроков проведения прививок в декретированном возрасте.

Благодаря проводимой ВААРТ количество CD4-лимфоцитов не снижалось по сравнению с исходными параметрами в момент постановки ди­агноза ВИЧ-инфекции, что является гарантом безо­пасной иммунизации ИВИЧ-детей.

Согласно результатам исследования вакцина­ция ЭВИЧ-детей против туберкулеза возможна в родильном доме при наличии трехэтапной хими­опрофилактики перинатальной передачи ВИЧ и отсутствии общих противопоказаний. ЭВИЧ-дети иммунокомпетентны и при введении вакцины БЦЖ-М способны формировать вакцинальный рубец (65,3% случаев) и поствакцинальную аллер­гию (55,3%), что не отличает их от детей контроль­ной группы.

Результаты изучения специфического иммуни­тета у детей будут представлены в следующей пу­бликации.

Список литературы

1. Брико Н.И., Фельдблюм И.В. Иммунопрофилактика инфекционных болезней в России: состояние и перспективы совершенствования. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017; 16(2): 4-9.

2. Медицинский научно-методический портал «Лечащий врач». Брико Н.И. Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики. Available at: http://www.lvrach.ru/2012/10/15435557 (Дата обращения: 20.04.2020)

3. Фельдблюм И.В. Современные проблемы вакцинопрофилактики (научный обзор). Профилактическая и клиническая медицина. 2017; (2): 20-5.

4. Шугаева С.Н., Петрова А.Г. Опыт ранней щадящей иммунизации вакциной БЦЖ-М детей с перинатальным контактом по ВИЧ. Детские инфекции. 2014; (2): 34-6.

5. Клевно Н.И., Аксенова В.А. Туберкулёзная вакцина БЦЖ: иммунологическая и клиническая эффективность у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией. Биопрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2018; 18(2): 114-20. DOI: http://doi.org/10.30895/2221-996X-2018-18-2-114-120

6. Hu Y.Y., Xiong R., Tang H.L., He J.M., Zheng J., Zhang P.F., et al. An investigation of vaccination in children with human immunodeficiency virus infection. Chin. J. Contemp. Pediatr. 2019; 21(3): 199-202. (in Chinese)

7. Снегова Н.Ф., Пахомов Д.В., Костинов М.П., Ильина Н.И. Поствакцинальный иммунитет к дифтерии, столбняку, полиомиелиту у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2019; 98(2): 54-63. DOI: http://doi.org/10.24110/0031-403X-2019-98-2-54-63

8. Снегова Н.Ф., Костинов М.П., Пахомов Д.В., Ильина Н.И. Вакцинация против кори детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (клинико-иммунологические аспекты). Инфекция и иммунитет. 2019; 9(2): 325-36. DOI: http://doi.org/10.15789/2220-7619-2019-2-325-336

9. WHO. BCG Vaccines: WHO Position Paper – February 2018. Wkly Epidemiol. Rec. 2018; 93(8): 73-96.

10. Mutsaerts E.A.M.L., Nunes M.C., van Rijswijk M.N., Klipstein-Grobusch K., Grobbee D.E., Madhi S.A. Safety and immunogenicity of measles vaccination in HIV-infected and HIV-exposed uninfected children: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2018; 1: 28-42. DOI: http://doi.org/10.1016/j.eclinm.2018.06.002


Об авторах

Вера Анатольевна Кукаркина
ГБУЗ Свердловской области«Областной центр профилактики и борьбы со СПИД»; ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет»
Россия

врач-эпидемиолог 

аспирант каф. эпидемиологии, социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы 



Алла Александровна Голубкова
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора
Россия
д.м.н., проф., в.н.с. лаб. инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи


Анжелика Сергеевна Подымова
ГБУЗ Свердловской области«Областной центр профилактики и борьбы со СПИД»
Россия
д.м.н., главный врач


Просмотров: 94


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0372-9311 (Print)
ISSN 2686-7613 (Online)